名古屋市立大学病院で劇物紛失　ホルマリン溶液5mlが所在不明

名古屋市立大学病院（名古屋市瑞穂区）で、医薬用外劇物である10％中性緩衝ホルマリン液5mlが1本紛失したという事案が、2026年4月9日に病院から公式発表されました。このホルマリン液は、内視鏡検査で摘出した腫瘍（ポリープなど）の病理組織を固定し、標本を作成するための防腐剤として使用されるものです。口にすると吐き気やめまいを引き起こす可能性があるため、劇物に指定されています。 事案の詳細（病院公式発表より）

確認日時：2026年4月8日（水）午後5時5分
場所：病棟・中央診療棟2階第2透視室内
紛失物：10％中性緩衝ホルマリン液 5ml入り1本（透明ケースに10本入りで保管されていたもの）

経過（時系列）：

午後1時23分：看護師Xが検査用に鍵付き保管庫からホルマリン液を取り出し、透明ケース1箱（10本）＋検体立て2台（計10本）の合計20本を確認し、管理台帳に記載。搬送用ワゴンに載せてナースステーションに置く。
午後3時30分頃：同看護師がワゴンを第2透視室へ搬入。
午後5時頃：看護師Yが検査を引き継ぎ、検体立てから4本を使用。
午後5時5分：看護師Yが透明ケースを確認したところ、10本あるはずが9本しかなく、管理台帳の残数と検体採取件数を照合して不足が判明。
直ちに室内（ワゴン、棚、床）を探索し、廃棄物も確認したが発見されず。同日勤務の看護師・医師にも確認したが、追加で持ち出した者はなし。

4月9日午前11時20分頃に千種保健センターへ連絡、11時40分頃に瑞穂警察署へ通報し、現場検証のうえ遺失届を提出しました。

通常の保管・管理方法

鍵付き保管庫で管理。
始業時・終業時、検査で持ち出す際・戻す際に、管理台帳へ「日付・時間・職員名・数量・残数」を必ず記載。

病院の対応とコメント病院は「毒物・劇物の保管管理を改めて徹底し、再発防止に努める」としています（クエリにある「管理を改めて徹底する」とはこの表現に該当）。相次ぐ紛失を重く受け止め、運用の見直しも含めて再発防止を図るとコメントしています。 過去の類似事例（同大学関連施設）この病院ではここ3年で3回目のホルマリン液紛失です。

2023年4月：同病院で5ml 1本紛失
2024年11月：名古屋市立大学医学部付属西部医療センター（北区）で8ml 2本紛失

いずれも鍵付き保管庫での台帳管理下で発生しており、病院側は管理体制の強化を繰り返し表明しています。現時点で盗難の明確な証拠はなく、院内での紛失として扱われていますが、警察が調査中です。患者さんへの影響は報告されていません。

ホルマリンの毒性詳細について

ホルマリン（主に10%中性緩衝ホルマリン液）の毒性詳細について、信頼できる安全データシート（SDS）や公的機関の情報を基にまとめます。クエリの文脈（病院で紛失した5mlの10%ホルマリン液）では、**ホルムアルデヒド（formaldehyde）**を約3.7〜4%含む希釈液です。純粋なホルムアルデヒドガスや37%濃度のホルマリンより毒性は低減されますが、劇物指定物質として扱われます。

1. 急性毒性（短時間・高濃度暴露）

経口（飲み込んだ場合）：有害（GHS区分4）。ラットLD50は約600〜800 mg/kg（ホルムアルデヒドとして）。人間では37%ホルマリン30ml前後で死亡例あり。症状：口・喉・胃の激しい腐食・炎症、吐き気・嘔吐、腹痛、出血、穿孔、代謝性アシドーシス、意識障害、腎不全、昏睡。希釈液（10%）でも不快感や胃痛を引き起こす可能性あり。5ml程度の少量では致命的リスクは低いですが、即時医療機関受診を要します。
経皮（皮膚接触）：有毒（GHS区分3）。ウサギLD50約270 mg/kg。症状：刺激・発赤・痛み、腐食性損傷（高濃度時）、乾燥・ひび割れ。繰り返し接触で皮膚硬化や感覚低下。感作性あり（後述）。
吸入（蒸気・ミスト）：生命に危険（GHS区分2、高濃度時）。ラットLC50（4時間）約480 ppm（ホルムアルデヒドガス）。低濃度（0.5〜2 ppm）で目・鼻・喉の刺激、3〜5 ppmで涙・不耐、10〜20 ppmで咳・息苦しさ・胸痛、25〜100 ppm以上で肺水腫・気管支炎・呼吸不全・死亡リスク。臭いの閾値は約1 ppm以下ですが、慣れると警告作用が弱まる。
眼接触：強い刺激・重篤な損傷（GHS区分2A）。症状：灼熱感・痛み・涙・視力障害、角膜損傷・失明の可能性。洗眼が遅れると後遺症が残りやすい。

予想される主な急性症状：鼻・喉の灼熱感、咳、息苦しさ、頭痛、吐き気、催涙、視力低下。遅発性：喘息様症状、肺水腫、排尿障害・血尿。

2. 感作性・アレルギー

皮膚感作性：区分1（または1A）。接触皮膚炎やじんましんを起こすおそれ。特に繰り返し暴露で感作され、以後微量でも反応。
呼吸器感作性：区分1。喘息や呼吸困難を誘発。日本産業衛生学会では気道感作性物質（第2群）や皮膚感作性物質（第1群）に分類。

3. 慢性・長期毒性（反復暴露）

呼吸器・中枢神経系への障害（GHS区分1）。鼻粘膜の炎症・扁平上皮化生、慢性気管支炎、頭痛・めまい・感覚異常。
皮膚：繰り返しで乾燥・硬化・接触皮膚炎。
許容濃度例：日本産業衛生学会0.1 ppm（管理濃度）、ACGIH TLV-TWA 0.1 ppmなど。低濃度でも長期暴露で刺激症状や適応（臭いを感じにくくなる）が生じやすい。

4. 発がん性・遺伝毒性

発がん性：IARC Group 1（ヒトに対して発がん性がある）。鼻咽頭がん、鼻腔がん、白血病（特に骨髄性）との関連が強い。動物実験では鼻腔腫瘍確認。GHS区分1A（発がんのおそれ）。職業暴露（例: 病理検査室）でリスク指摘あり。
生殖細胞変異原性：区分2（遺伝性疾患のおそれの疑い）。DNA損傷や変異誘発性あり。
生殖毒性：一部データで区分1B（胎児への影響のおそれ）指摘あり（メタノール成分の影響も）。動物で催奇形性や胎児体重減少報告。

5. その他の特徴・注意点

10%中性緩衝ホルマリン特有：病院で腫瘍固定に使う希釈液のため、蒸気発生は少ないが、容器開封時やこぼした際に蒸気・ミストが出る。メタノール（安定剤として数%）が含まれる場合、追加の毒性（視力障害・中枢神経影響）あり。
環境影響：水生生物に毒性（区分2〜3）。
劇物指定：毒物及び劇物取締法で「ホルムアルデヒドを1%超含有する製剤」は劇物。

暴露時の対応（一般的な目安）